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疾患解説

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歯根膜炎/根尖性歯周炎【しこんまくえん/こんせんせいししゅうえん】
Periodontitis/Apical Periodontitis

[受診科] 歯科・口腔外科
受診のコツ

【概説 】
 むし歯を治したり、歯髄炎の処置をした歯が、ずっと後になってから食物を噛むと痛むとか、歯が浮いた感じがするといった症状が出てくることがあります。深いむし歯の処置では、その時には歯髄(しずい:神経)をとらずに治していても、すでにその時点で象牙質が口腔内の細菌に感染して、後になって歯髄が自然死していることがあります。あるいは、歯髄炎の処置として歯髄をとってしまっていても、歯髄を入れていた歯の内部の空間(歯髄腔、根管)の形態が複雑なために、徹底的に歯髄除去ができず、一部の感染した歯髄が残ってしまうことがあります。これらの場合には、死んだ歯髄(歯髄壊死〈えし〉、歯髄壊疽〈えそ〉)が異物となって、歯の根の先の穴(根尖孔、根端孔〈こんたんこう〉)から歯の外へ出て、歯根膜や歯槽骨に炎症性の病変を起こすのです。
【症状 】
 急性の場合には、食物を噛んだり、歯をこつこつたたくと痛みがひどく、咀嚼(そしゃく)が不自由で歯が浮いた感じがします。歯根の付近の歯肉が赤く腫れていて、押さえるとうずくように痛みます。慢性の場合は自覚症状はあまり強くはないのですが、歯が浮いた感じや噛む時に痛みが出ます。まれには本人は自覚症状がまったくなく、レントゲンを撮った時に見つかることもあります。
【診断 】
●第1段階 : 歯根膜炎
 歯根膜は歯根の表面のセメント質と歯を支える歯槽骨を結ぶ線維性の結合組織です。食物を噛んだりして歯に力がかかった時に、このコラーゲン線維が圧縮や引っ張られて、歯ざわりや歯ごたえを感じます。ところが、根尖組織に壊死、感染した歯髄がでてくると、生体の防御反応が起こります。すなわち、組織の細胞からヒスタミンが放出され、それによって歯根膜に分布する毛細血管は充血し、好中球やマクロファージが浸出してきて、炎症反応が起こります。このようにして歯根膜に炎症が起こると、力がかかった時に痛みや歯が浮く感じとなります。
●第2段階 : 歯槽骨の吸収
 次いで炎症反応の過程でリンパ球が出てきて、歯根膜に存在する破骨細胞を活性化する因子となり、マクロファージがつくるプロスタグランジンなどとともに、根尖周囲の歯槽骨を破壊、吸収していきます。
●第3段階 : 骨膜下から粘膜へ炎症の拡大
 炎症が拡大して表層に近づくと、自発痛もひどくなり、歯肉の発赤や腫脹(しゅちょう)が起こり、さらに進行すると膿(うみ)で腫れてきます(根尖膿瘍〈こんせんのうよう〉)。
【標準治療 】
[1]抗生物質、鎮痛消炎剤の投与を数日行います。
[2]感染根管治療として、感染象牙質と感染して残っている歯髄を除去します。さらに低刺激の薬剤で消毒、貼薬します。
[3]噛み合わせを少し低めて安静にするために、歯を少し削ります。
[4]さし歯などが施してあり、通常の感染根管治療が難しい場合には、根尖周囲組織を外科的に切除(歯根端切除)します。その場合も、入院は不要です。
鑑別診断
 歯の根に相当する部分の歯肉が腫れるのは、いわゆる歯周病でも起こります(歯周膿瘍〈のうよう〉)。根尖膿瘍では歯周ポケットは深くなっていませんから、プローブを挿入すればわかります。また。レントゲン写真をとれば、透過像(陰影)が根尖部に限定してあれば根尖性歯周炎であり、歯根の側面にまで広がっていれば歯周病です。ただし、同時に両方罹患(りかん)しているケースもあります。この場合は、根尖性歯周炎の治療を優先させます。
【予防/生活上の注意 】
 身体の防御反応の結果によっては、炎症が歯根膜から骨の中に達し、しかも広く拡大してしまうことがあるので注意が必要です。急性の場合は次の機転をたどります。
[1]歯槽骨炎
 局所リンパ節の腫脹、発熱を伴うことがあります。多くは根尖部の骨膜下、粘膜下に膿瘍を形成しますが、まれには膿瘍を形成しないことがあります。膿瘍を形成すれば切開して、排膿(はいのう)させます。
[2]顎骨炎(がくこつえん)
 歯槽骨炎から炎症が拡大したもので、急性顎骨骨髄炎の症状が出ます。すなわち、疼痛(とうつう)が激痛となり、発熱し、頸部リンパ節が腫脹します。原因となった歯は、打診痛が激烈となり、ぐらつきも出てきます。原因歯以外の周辺隣接歯にも打診に対する過敏症が出てきます。これを弓倉症状(ゆみくらしょうじょう)といいます。また、歯肉の異常感覚や知覚麻痺が起こるワンサン(Vincent)症候に、やがて顎骨は腐骨(ふこつ)となり、膿は内歯瘻(ろう)、外歯瘻を形成して流出してきます。

 慢性の場合には、次のものがあります。
[1]歯根肉芽腫(しこんにくげしゅ)
 根尖部の慢性膿瘍が長年のうちに肉芽組織に置き換わったものです。周囲を線維性の皮膜で覆われた限局性のものです。初期のものはレントゲン写真で境界がはっきりとわかりますが、骨の新生が起こってくると境界が不明瞭になります。
[2]歯根嚢胞(しこんのうほう)
 歯根肉芽腫が炎症の継続によって、水腫、粘液化、脂肪変性と進み、やがて嚢胞を形成します。この嚢胞は顎骨内発生し、歯に由来する嚢胞の中で最も多く、レントゲン写真で簡単にわかりますから小指頭大以下で見つかります。しかし、歯根嚢胞は自然治癒することがなく、放置すれば周囲の骨を破壊しながら成長していくので、顎骨が薄い骨しか残らないほどにまで巨大化するものがあります。大きなものは術後感染の危険もあるので、数日の入院で手術します。
このページの執筆医師【指宿真澄

【出典】 寺下謙三/日本医療企画
標準治療(第3版)