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疾患解説

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気分障害(躁うつ病、躁病、うつ病)〈精神科〉【きぶんしょうがい(そううつびょう、そうびょう、うつびょう)】
Mood Disorders(Manic-depressive Psychosis , Mania , Depression)

[受診科] 心療内科・精神科
受診のコツ

【概説 】
 古くから統合失調症とともに2大内因性精神病とされていたものが、この気分障害に相当する躁(そう)うつ病です。内因性というのもわかりにくい考え方ですが、脳に何らかの異常(脳腫瘍〈しゅよう〉や脳出血、あるいは脳の感染症など)があって生じる器質性の精神病や、ストレスやショックな事件などはっきりとした心理的因子によって生じる心因性の精神病と違って、脳に器質的異常がなく、またはっきりした心因がないのに生じる精神病が内因性精神病と呼ばれてきました。
 しかし、例えばリストラを契機に落ち込んでしまって食事ものどを通らなくなる状態が、心因性のうつ病なのか、内因性のうつ病なのかの区別をつけるのは難しいし、そのようなことをすることに科学的な意味があるのかという疑問が起こります。
 現在のアメリカの精神科の診断基準であるDSM-IV-TR(「精神障害のための診断と統計のマニュアル」第4版、解説・改訂版)では、気分障害として旧来躁病やうつ病、躁うつ病とされていたものがまとめられています。また、WHOによる国際基準(ICD-10:国際疾病分類第10版、精神および行動の障害)でも気分(感情)障害というふうにまとめられています。
 なおアメリカでは感情障害というより、気分障害という呼び方のほうがより明確な呼び方であるということで、1987年版のDSM-III-R(第3版改訂版)より感情障害が気分障害という名前に呼びかえられました。しかしICD-10では、原則的に気分障害といいますが、感情障害といういい方も残すという立場をとっています。
 この障害における基本的な症状は気分の変化で、ひどい落ち込みや昂揚(こうよう)感です。この障害の際には、多かれ少なかれ、この気分に支配された状態になってしまいます。そのため、通常はその支配する気分(抑うつ、昂揚)によって活動性が大きく変わります。
 一生のうちにこの障害に冒される可能性は意外に高く、5%から25%の人が一度は経験するとされています。現時点でこの障害を患う人も約3%と見積もられています。そして、1:2の割合で女性に多いとされています。ただし、よく躁うつ病とはいわれますが、実際は躁病や躁状態を経験する人は、この障害の10人に1人程度で、大部分はうつ病やうつ状態のみを経験します。現状では原因不明とされていますが、最近は治療法が進歩し、大部分のケースでは、少なくとも症状が緩和されるようになってきています。
【診断 】
 アメリカの診断基準(DSM-IV-TR)では、現在、この気分障害に含まれるものは、「大うつ病性障害」「気分変調性障害」「特定不能のうつ病性障害」「双極I型障害」「双極II型障害」などがあります。
 大うつ病性障害は、上記の大うつ病エピソードの症状のうち5つ以上が同じ2週間に存在することと、そのために著しい社会的、職業的な機能の障害を引き起こしていること、そしてそれが大切な人を失った時の死別反応などではうまく説明されない時にその診断が下されます。
 気分変調性障害は、大うつ病エピソードよりは症状が軽いものの、2年以上続き、やはり臨床的に著しい苦痛や、社会的、職業的などの領域で機能の障害を引き起こしている時にその診断が下されます。
 双極I型障害もII型障害も、旧来躁うつ病といわれていたものです。I型では、基本的には躁病エピソードの症状のうち3つ以上が1週間以上持続し、それが職業的機能や社会的機能や他者との人間関係に著しい障害を起こすほど激しいものであることが条件とされ、うつ状態になったことがあってもなくてもこの診断が下されます。
 II型では、上記の躁病エピソードの症状のうち3つ以上が4日間以上続くのですが、それが職業的機能や社会的機能や他者との人間関係に著しい障害を起こすほど激しいものではないことが条件とされます。かつては、内因性の躁うつ病と心因性の躁うつ病を厳密に分けようとすることが多かったのですが、このように基準にあてはめたほうが、診断をつけるのも投薬するのにも、はるかに実用的であると最近は考えられるようになってきています。
【標準治療 】
 もちろん、うつ状態にいる場合と躁状態にいる場合では、治療の方針が違います。うつ状態の場合には、基本的には患者さんに休息をとらせ、これは自分のせいで起こったことではなく立派な病気であることを知らせ(能力が発揮できなかったり、気力がないことについて自分を責める人が多いため)、さらに薬を使うことが一般的です。
 自殺のおそれがある場合や、躁病で行動のコントロールがとれない場合、環境を変えないと必要なだけの休息がとれない場合などは入院治療も行われます。
 薬については、三環系抗うつ薬や、四環系抗うつ薬と呼ばれる薬が使われることが多かったのですが、口渇(こうかつ)や便秘などの抗コリン症状や眠気のような副作用が出やすいこともあって、現在ではSSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)を用いることが多くなりました。最近は、セロトニンだけでなく、ノルアドレナリンも脳内で増やす薬が開発され、とくに高齢者に対する薬の安全性が高まったり、薬の選択肢が増えたことが注目されています。もちろん、これらのタイプの新しい薬にも、新たなタイプの副作用がありそうだということが明らかにされているのですが、選択肢が増えたため、患者さんに合った薬を試しやすくなったことは確かです。
 食欲低下が目立つ場合は、もともと抗潰瘍(かいよう)剤であったスルピリドという薬も汎用されています。それに加えて患者さんの不安が強い場合は精神安定剤を、不眠が強い場合は睡眠剤を投与します。
 うつ病の場合は、不安や不眠の症状が強くでることが多いため、精神安定剤や睡眠剤で対応しようとすると、相当量の薬が必要になることが多く、また元の量では効かないために薬の量がどんどん増えていく危険性も高いのです。そのために抗うつ薬を使って、これらの薬の必要量を減らしていくことが大切です。また、一般の不眠は寝つきが悪いタイプのものが多いのに対して、うつ病型の不眠は熟眠障害や中途覚醒型が多いので、不眠のタイプに応じて、睡眠導入剤を用いるか、抗うつ薬のほうが有効かが違ってきます。
 抑うつ気分より、不眠、食欲不振、さまざまな身体的不定愁訴が目立つタイプのうつ病もあります。診断基準を満たさなくても、抗うつ薬の有効なこれらのうつ病は、仮面うつ病と呼ばれています。
 その他、薬が効かなかったり、薬の副作用がでやすい場合、自殺念慮の強い重症のうつ病などに対して、電撃療法が用いられることもあります。最近では筋弛緩薬(きんしかんやく)と全身麻酔を用いて無けいれんで苦痛を伴わないやり方が開発され、高齢者にも安全であることが注目されています。
 また、うつ病になるとものの見方が悲観的になり、それがさらにうつ病を悪化させるという悪循環を断つために、ものの見方を変えさせる認知療法も注目を集めています。とくにこの治療は再発の予防効果が期待されています。
 躁状態の場合は、炭酸リチウムが有効とされています。これは躁状態の時に限らず、双極性障害の場合は、躁状態にもうつ状態にも半数以上で予防効果がみられます。その他、カルバマゼピンというてんかんの薬や抗精神病薬も有効とされています。
【予後 】
 このような治療法の進歩に伴い、症状に苦しむ時期や症状の重症度をやわらげることができるようになりましたが、うつ状態でも躁状態でもない時期には普通に日常生活や社会生活を送れることが通常です。しかし、長期的にみると、何度も繰り返すことが多く、必ずしも予後のよい病気とはいえません。
 うつ病の場合は、一般的な治療法(標準治療)の項で述べた認知療法による予後の改善効果が期待されています。ただ、最も予後を悪くするのは、何といっても自殺企図です。命を落としたり、取り返しのつかない後遺症が残るのはこのためです。薬物療法や精神療法、認知療法、そして電撃療法も含めて、あらゆる手段を講じてでも、その予防に努めなければなりません。そのためには放っておいてもいつかはよくなる病気と考えずに、医師のもとを訪ねるのが必須なのです。
【生活上の注意 】
 本人の生活としては、なるべく休息することが必要です。早くよくなるようあせることなく、ゆっくり休むようにしておくのが好ましいのです。回復後も負担が過重にならないように気をつけるべきでしょう。
 うつ病の場合、何より大切なのは自殺の予防です。とくに焦燥感が強い時期や治りはじめのようにみえる時期は、家族による十分な注意が必要です。また、うつ病患者は罪悪感をもちやすいため、なかなかよくならないことに家族があせりをみせることは避けるように努めたいものです。
 そのほか、励ましの言葉をかけると、自分ががんばりたいのにがんばれないため、かえって追い込まれた感じをもって症状が悪化することがあります。まず相手の話を聞いてあげることが大切です。
このページの執筆医師【和田秀樹

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【出典】 寺下謙三/日本医療企画
標準治療(第3版)