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疾患解説

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急性膵炎【きゅうせいすいえん】
Acute Pancreatitis

[受診科] 消化器
受診のコツ

【概説 】
 膵臓は内分泌(血液中にホルモンを分泌)と外分泌(消化管に消化液を分泌)を行う臓器で、内分泌としてはインスリンを分泌する血糖コントロール、外分泌としては消化酵素を多く含む膵液を分泌します。
 種々の原因で膵に炎症が起きると、消化酵素が活性化されて自己融解を起こすだけでなく、膵臓外へ漏れた膵液が腹部のいろいろな臓器を融解していきます。お腹の中だけでなく、炎症に伴って血中に出現する炎症物質が全身反応を起こし、多臓器不全に陥るのが「重症膵炎」です。
 原因はさまざまですが、男性ではアルコール性が多く、女性では原因がわからない症例が多いのが現状です。次に多い原因は総胆管結石によるもので、胆管と膵管が合流する部位に嵌頓するのが原因と考えられています。他には脂質異常症(高脂血症)、薬剤、虚血、高カルシウム血症などが原因となることがあります。
【症状 】
 みぞおちの激しい痛みが典型的で、痛さのあまり膝を抱える姿勢が特徴的です。背部に痛みが広がることもあります。胃腸の痛みは腸の動きによってすなわち痛くなったり治ったりしますが、膵炎の場合は持続する痛みです。発熱、吐き気や下痢などの症状を伴うことがあり、総胆管結石が原因の場合には黄疸を伴うこともあります。
【診断 】
 血中の膵アミラーゼ上昇、白血球やCRPという炎症を表す物質の値が上昇します。画像的には膵の腫大、周囲への炎症波及をあらわす腹水増加が特徴的です。腹部超音波検査よりもCT、それも造影剤を注射しながら撮影する造影CTが急性膵炎の診断、そして病変の広がりの診断に有用で、現在では必須と考えられます。
 あとは多臓器に障害が広がっていないかどうかを診断する必要があり、血液検査、動脈血酸素飽和度、心電図、胸部レントゲン撮影などいろいろな検査が必要となります。
 これらを総合して、ガイドラインによる重症度判定を行い、治療方針につなげていきます。重症例では容態が刻々と変化するので、頻回な検査が必要となるときがあります。
 総胆管結石が原因の場合は、膵炎の治療と併行して治療が必要になります。このため、結石の存在診断が重要となり、CT、腹部超音波検査の他にMRIや超音波内視鏡が必要となることがあります。
【標準治療 】
 発症時は絶食、入院が基本で、痛みのコントロールも重要です。血管内を流れる血液量が減少し、それが原因で腎不全や多臓器不全を引き起こすことがあるので、十分な補液が必要です。通常は心臓などに問題がなければ6,000mL以上は点滴し、尿が出なければさらに追加するのが基本です。
 循環、呼吸の状態を見て、適切な状態にコントロールするために、心電図や呼吸の状態をモニターします。強心剤投与、人工呼吸器管理や透析が必要な症例もあります。また、炎症の波及により腸管が麻痺して腸閉塞になることがあり、このような時には経鼻胃管の挿入が必要となります。重症膵炎では多臓器に障害が出ますので、個々に対処していく必要があります。
 重症例に対しては、動脈から直接膵臓へ薬剤を注入する「動注療法」も試みられていますが、エビデンスには乏しく、標準治療にはなっていません。
 食事に関しては、早期に再開するほうが良い結果が得られるという報告が多くなってきています。我々の施設では腹痛が収まって、本人の体調がよくなってきたら再開するようにしています。また、食事がとれなくても経鼻チューブを介して経腸栄養を行ったり、腸管滅菌の目的で抗生剤を注入したりすることも行われてきています。
 抗生剤は重症例で使用します。壊死物質が被包化された嚢胞である膵仮性嚢胞(Walled off necrosis:WON)に感染が起きた時には、外科的あるいは内視鏡的な壊死物質除去術(Necrosectomy)が必要となります。現在では診療ガイドラインがあるので、それに沿って治療方針を立てていきます。
●標準治療例
1)輸液
 ラクテック、ソリタT-3  1日6,000mL  点滴静注
2)蛋白分解酵素阻害剤
 [1]FOY  600mg(重症例では2,400?)  5%糖液に溶解して持続静注
 [2]フサン  100mg(重症例では240?)  5%糖液に溶解して持続静注
 [3]ミラクリッド  5万単位(重症例では10万単位)  1日3回点滴静注
3)抗菌薬投与(重症例のみ)
 チエナム  0.5g  生理食塩水50mLに溶解して1日2回点滴静注
4)経腸栄養(経腸チューブから注入)
 エレンタール  1日500mL
5)局所動注療法(動注用カテーテルから注入)
 [1]フサン  240mg  5%糖液に溶解して持続動注
 [2]チエナム  0.5g  生理食塩水50mLに溶解して1日2回動注
6)選択的腸管滅菌療法(経腸チューブから注入)
 [1]硫酸ポリミキシンB散  1日150万単位
 [2]ファンギゾンシロップ  100mg/mL  1日3mL
【予後 】
 軽症、中等症の予後は良好ですが、重症例ではいまだに30%くらいの方が亡くなります。
【生活上の注意 】
 急性膵炎の軽快後は、原因があればその治療が必要です。膵機能が低下してしまう方がいますので、その場合は慢性膵炎に準じます。
このページの執筆医師【伊佐山浩通

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【出典】 寺下謙三/日本医療企画
標準治療(第3版)