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疾患解説

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肝硬変と食道静脈瘤(食道静脈瘤)【かんこうへんとしょくどうじょうみゃくりゅう(しょくどうじょうみゃくりゅう)】
Esophageal Varices

[受診科] 消化器
受診のコツ

 肝硬変とは、その言葉のごとく肝臓が硬くなり、外観が萎縮(いしゅく)し表面は凹凸(おうとつ)不整になった状態をさします。これはウイルス肝炎やアルコール性肝炎、その他の慢性的な肝臓病が長期間続いた結果、肝細胞が死に、その再生過程で線維増生が起こった結果であり、いわゆる肝臓病の終末像です。また肝硬変になると脾臓が大きくなる脾腫(ひしゅ)を伴うことが多く、様々な症状を呈します。肝硬変の症状を理解するためには肝臓の働きを知る必要があるので、簡単に解説します。
《肝臓の働き》
[1]体に必要な様々な物質を合成する
 肝臓は体に必要な様々な物質を合成する大切な機能があります。例えば血液凝固因子は肝臓でつくられるので、肝硬変では程度の差はありますが出血が止まりにくくなります。また血液中のアルブミンというタンパク質も同様に肝臓で合成されます。肝硬変では血清アルブミンが低下し、これが腹水発生の原因の1つとなります。コレステロールも肝臓でつくられるので、肝硬変では血清総コレステロールが低下します。
[2]門脈血(もんみゃくけつ)の流れ道
 胃、小腸、大腸、膵臓(すいぞう)、脾臓を流れてきた血液が一緒になり肝臓へ流れ込む時、通る血管のことを門脈といいます。この門脈は肝臓内で次第に細くなり、やがて肝細胞と接し、様々な物質の交換を行い、肝静脈に流れていきます。健康な肝臓であればこの門脈の中の血液はスムーズに肝臓を通り、心臓にいきます。しかし肝硬変では肝の線維化のためこの流れに対する抵抗が増大し、その結果、門脈の中の血液の圧力が高くなります。この状態のことを門脈圧亢進(こうしん)症といいます。この血液は肝臓を通って心臓に戻るのが困難なので、他の経路を探します。その結果、探しだした経路が食道静脈瘤(りゅう)や腹壁静脈拡張、あるいは痔核(じかく)です。
[3]血液中の老廃物を分解除去する
 薬やアルコールは肝臓で分解されます。これ以外にも血液の中の様々な不要となった物質、例えば赤血球などが分解してできたビリルビンは肝臓で処理され胆汁(たんじゅう)中に排泄され便として体外に出されます。しかし肝硬変になるとビリルビンが体に蓄積し、その結果全身が黄色くなります。これを黄疸(おうだん)といいます。とくに眼球結膜(白目)の部分が黄色くなります。また黄疸があると皮膚のかゆみがでてきます。食事として食べたタンパク質が分解する過程で、あるいは消化管内の常在細菌によりつくられ、アンモニアという中毒性の高い物質がでてきます。これも主として肝臓で解毒され尿素になり排泄されます。しかし肝硬変になるとアンモニアおよびその他の中毒物質が血液中に蓄積する結果、脳の代謝が障害を受けて様々な程度の意識障害や、手が震える「はばたき振戦(しんせん)」が出現します。これが肝性脳症です。
【症状 】
 肝硬変では全身に症状が現れるのが特徴です。しかし軽い肝硬変症では症状に乏しいため、本人も気がつかず経過する場合があり注意が必要です。初期の症状としては、「肝臓の働き」[1]と[2]の低下に伴う症状が主体です。つまり肝機能検査異常と門脈圧亢進症の所見(食道静脈瘤、脾腫、腹壁静脈拡張など)ですが、どちらか一方がなかったり、また両方ともない場合もあります。このような初期の比較的軽い肝硬変を代償性肝硬変といいます。肝硬変が進行すると、「肝臓の働き」[3]の低下に伴う様々な症状が出現します。つまり黄疸、肝性脳症、はばたき振戦などです。また門脈圧亢進により肝リンパが露出し、血清アルブミンが低下することにより腹水が出現したり、浮腫(ふしゅ)が現れます。このような状態を非代償性肝硬変といいます。
【診断 】
 肝硬変では手のひらの母指球や小指球が赤くなる「手掌紅斑(しゅしょうこうはん)」や上半身に「くも状血管拡張」といわれる赤い放射状の毛細血管が出現することがあり、この場合には肝硬変を疑います。あるいは急にズボンのベルトがきつくなったり、体重が増えた場合には腹水の有無を調べる必要があります。また浮腫が出現した場合も肝硬変を疑います。このような場合には血液検査である程度肝硬変の診断が可能です。血液検査の特徴は、血清アルブミンの低下、GOT/GPT比の増加、コレステロールの低下、プロトロンビン時間の延長などです。また脾腫を伴う肝硬変の場合には、脾臓で血液成分が蓄えられてしまうために血液全体が薄くなる「汎血球(はんけっきゅう)減少」といわれる状態になります。つまり赤血球、白血球、血小板の数がいずれも低下した状態です。
 次に超音波検査とCTスキャンの画像検査により、肝表面の凹凸不整、肝の萎縮、肝左葉(かんさよう)の肥大、再生結節像などが確認できればほぼ確定診断です。しかし厳密には肝生検(せいけん)により病理組織学的な診断が必要です。肝硬変と診断された場合には肝ガンが合併していないか確認する必要があります。また食道静脈瘤や胃炎、胃静脈瘤の合併の有無の診断のために胃内視鏡検査は必須です。
【標準治療 】
 肝硬変は慢性肝疾患の終末像であり、現在の医療ではこれを正常肝臓に戻すことはできません。したがって治療は肝硬変に伴う様々な病気や症状の治療が主体となります。肝硬変の死因の75%は肝ガンであり、これに加えて食道胃静脈瘤破裂、肝性脳症が3大死因です。ですからこれらを予防あるいは早期発見することにより長生きが可能となります。正常な肝臓に肝ガンができることはまれですが、肝硬変には肝ガンが好発するので、定期的に血液中の腫瘍マーカー(α-フェトプロテイン、PIVKA-II〈ピブカツー〉)を測定し、超音波検査やCTを受けることにより早期発見は比較的簡単です。もちろん、肝ガン治療の第1選択は外科的切除ですから、肝切除術を受けることにより治癒が可能となります。
 肝硬変の場合には最低1年に一度は内視鏡検査を受けることが必要です。出血の可能性のある食道胃静脈瘤が発見された場合には、最近では内視鏡的治療(内視鏡的静脈瘤結紮〈けっさく〉術、硬化療法)がまず選択されることが多く、これにより出血を予防することが可能です。また肝硬変では胃炎を高率に合併しているので、H2ブロッカーの服用を欠かさないよう注意が必要です。肝性脳症を予防するには、タンパク質の多量摂取や便秘を避ける、消化管出血を起こさない、脱水にならないなどの注意が大切です。
【予後 】
 肝硬変と診断された場合、10年生存率は40%といわれています。近年、肝ガンや食道胃静脈瘤の治療法が急激に進歩しているので、もう少し向上しているかもしれません。また肝ガンがないか、あってもある基準以内ならば肝移植を受けるという選択も最近では可能です。また近い将来、遺伝子治療により肝の線維化が改善する治療法が開発されるかもしれません。
【生活上の注意 】
 基本的には、体に無理をしない、アルコールを摂取しない、医師による定期的な検査を受ける、などです。
このページの執筆医師【皆川正己

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【出典】 寺下謙三/日本医療企画
標準治療(第3版)