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疾患解説

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腹膜炎【ふくまくえん】
Peritonitis

[受診科] 消化器
受診のコツ

【概説 】
 腹膜という腹部の内臓の表面や腹壁の内面を覆っている薄い膜(漿膜〈しょうまく〉)の炎症により起こる病気です。炎症は細菌や化学的刺激によって起こります。多くは、急激に症状がでて、急速に全身状態が悪化する急性腹膜炎で、時に結核性のように徐々に腹水がたまったり癒着が起こるという、ゆっくりと経過する慢性腹膜炎がみられます。
 急性腹膜炎は、腹腔(ふくくう)内臓器の炎症や穿孔(腸などに孔があくこと)に続いて発症する続発性腹膜炎が多く、まれに穿孔などなく発症する原発性腹膜炎があります。
 病巣の範囲により、限局性と汎発性に分類されます。限局性腹膜炎は膿(うみ)などが一部の内臓などで囲まれ、炎症が小範囲に限局しているもの、汎発性腹膜炎は、炎症が腹腔内の広い範囲に広がっているものを指します。
 よくみられる重要な腹膜炎は、急性・続発性・汎発性・化膿性腹膜炎です。一般に腹膜炎という時、多くはこの病態を指しています。虫垂炎の炎症が進んで穿孔したり、胃・十二指腸潰瘍(かいよう)の穿孔、大腸憩室(けいしつ)の穿孔などにより発症します。その他にも外傷による消化管穿孔、胃腸の手術後に吻合(ふんごう)部(つなぎ合わせた部分)から消化液が漏出する縫合不全などで起こります。
 小児では大網の発達が弱いため炎症が限局しにくく、汎発性腹膜炎になりやすいので注意が必要です。
 女性に特有の骨盤内腹膜炎は、様々な菌が子宮から卵管を通して腹腔内に感染する腹膜炎で、淋菌やクラミジアの感染でもみられます。
【症状 】
 突然の腹痛で発症します。炎症が一部に限局していれば小範囲の痛み、広く広がってくれば全体的な痛みとなります。嘔気(おうき:吐きけ)と嘔吐とがみられ、排便・排ガスは停止し、腹部は膨隆します。また、全身の感染症状として高熱、寒け、ふるえ、頻脈、発汗が起こり、腹腔内に体液がしみ出るため脱水となります。
 急性腹膜炎が発症してから適切な治療がなされず時間が経つと、しばしば腹痛は軽減し、圧痛部位(押さえると痛む部位)も不明瞭となり、嘔吐も止まるなど症状が軽快したようになります。しかし、全身状態は悪化し、循環障害からショックに移行し、肺、腎臓、肝臓などのいくつかの臓器機能が低下する多臓器不全となります。
【診断 】
 症状から腹膜炎を疑います。圧痛は限局性腹膜炎では炎症の強い部位に強くみられ、汎発性腹膜炎では腹部全体に認められます。痛みを感じない程度に疼痛(とうつう)部位を徐々に圧迫して急に離すと強い疼痛を感じる現象(ブルンベルグ徴候)や、疼痛部位の腹壁の筋肉が硬くなる現象(筋性防御〈きんせいぼうきょ〉・デファンス)は腹膜炎の特徴です。
 血液検査では炎症を示す白血球とCRP値が変化します。普通、白血球は増加しますが、重症になると逆に減少します。この場合、幼若(ようじゃく)白血球が増えています。
 また胸部レントゲン写真(立位)では横隔膜の下にガス像(遊離ガス・フリーエア)がみられ、診断の助けになります。胃腸など消化管に穿孔が起こると腸液とともに空気も腹腔内にもれるため、腹部レントゲン写真でも腸管外の浸出液を示す像やガス像がみられます。
 腹膜炎と診断されたら、その原因となった疾患をできるだけ早く探すことが重要になってきます。
表:続発性腹膜炎の原因疾患と重症度
【標準治療 】
 腹膜炎そのものに対する治療と、続発性であればその原因となった疾患に対する治療が必要です。限局していて早期に治療ができる時は、安静と輸液、抗生物質投与が奏効することがあります。
 穿孔性腹膜炎では、緊急手術が必要ですが、急性膵炎(すいえん)や骨盤内腹膜炎では全身管理、抗生物質投与など非手術的治療が基本です。緊急手術が必要な病態かどうか、できるだけ早く見極めることが重要です。
●標準治療例
1)術前治療
[1]輸液・循環管理:ヴィーンF、ラクテックなどの点滴投与。重症で循環・呼吸障害のある場合にはスワンガンツカテーテルを挿入して循環動態を観察しながら輸液量を決めます。
 ・循環不全のあるときには、カテコールアミン(昇圧剤)を使用します。
[2]呼吸管理:酸素投与。呼吸障害が強ければ人工呼吸器を使用します。
[3]抗生物質投与:穿孔部位により起炎菌が異なるため種類を選択します。
 ・胃・十二指腸穿孔ではセファメジン2g 1日2回
 ・大腸穿孔ではチェナム0.5〜1g 1日2回
[4]経鼻胃管挿入による胃液・腸液の吸引。
2)手術治療
[1]早期の限局した腹膜炎以外は開腹手術をします。最近では十二指腸潰瘍穿孔の手術を腹腔鏡下で行うこともあります。
[2]原因となった病巣(穿孔した部位)に対する処置。
 ・十二指腸潰瘍穿孔:大網による穿孔部被覆。
 ・虫垂炎穿孔:虫垂切除。
 ・大腸穿孔:大腸切除(多くの場合は一時的な人工肛門造設)。
[3]腹腔内洗浄:3〜10Lの生理的食塩水で洗浄。
[4]ドレーンの挿入:菌量の少ない十二指腸潰瘍穿孔では不要です。一方、菌量が多く、時間の経った腹膜炎や感染巣が制御できない時は、膿の貯留しやすい部位にドレーンを留置します。
3)術後治療
[1]絶食:3〜7日。腹膜炎の程度により異なります。
[2]中心静脈栄養などの輸液。
[3]重症で呼吸不全・循環不全・腎不全などが併発した場合に対する処置。
 ・集中治療室で人工呼吸、血液浄化(血液透析、CHDFなど)。
【予後 】
 予後は、腹膜炎のもとになった疾患の種類、腹膜炎になってから経過した時間、患者さんの年齢、糖尿病、腎疾患など併存している疾患の程度などで左右されます。
 虫垂炎穿孔や十二指腸潰瘍穿孔、早期に治療した患者さん、若い患者さんなどでは予後がよく、下部小腸や大腸の穿孔、手術まで長時間を要した患者さん、高齢者、合併症をもっている患者さんでは腎不全・呼吸不全などを併発しやすく、死亡率も高い傾向にあります。
【生活上の注意 】
 腹膜炎の手術後は、他の腹部手術に比べて腸の癒着が起こりやすくなります。癒着により必ずしも症状がでるわけではありませんが、なかには腸の動きが不規則となり、痛みや吐きけのある腸閉塞になることがあります。この腸閉塞を予防するためには、普段から暴飲暴食をしないように気をつけ、軽い腸閉塞のような症状があれば食事量を減らすよう注意しましょう。
【特殊治療 】
1)穿孔性腹膜炎で開腹手術をしない方法
 十二指腸潰瘍の穿孔性腹膜炎で、腹膜炎が軽度で、造影剤を内服したレントゲン検査で穿孔部が閉じていて、24時間以上経過しても全身状態が保たれているものについては手術をせず、胃の減圧と抗生物質投与、安静で経過を観察する場合があります。しかし、経過中に症状が悪化すれば手術が必要になります。
2)オープンドレナージ
 重症の汎発性腹膜炎で術後も広範囲に多くの膿が貯留したり、通常のドレーンでは排除できない感染した壊死(えし)組織がある場合に、腹部の手術創を閉じずに開放にしておく方法です。感染制御には有効ですが、術後の管理が大変で、後でヘルニアになることがあります。
このページの執筆医師【長谷川俊二

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【出典】 寺下謙三/日本医療企画
標準治療(第3版)