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疾患解説

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胃潰瘍【いかいよう】
Gastric Ulcer

[受診科] 消化器
受診のコツ

【概説 】
 十二指腸潰瘍とともに消化性潰瘍といわれ、酸、ペプシン(タンパク質を分解する酵素)により消化管(胃や十二指腸)の壁の欠損を生じる病態です。食べ物を消化する胃液(攻撃因子と呼ぶ)とその胃液から胃を守る作用(防御因子と呼ぶ)のバランスがくずれた時にできると考えられています。統計学的には、男性は女性に比べて約3倍ほど罹患(りかん)率が高いようです。
 攻撃因子の1つである胃液は、胃酸とペプシンを含んでおり、食べ物を溶かすだけにとても強い力をもっています。ですから、そのままでは胃自体も溶かしてしまいます。その力から胃を守るのが防御因子です。防御因子には粘膜を保護するバリアの役目をする粘液、粘膜が分泌するアルカリ性物質で胃酸の力をやわらげる重炭酸、粘膜を健全に保つ血液の流れがあります。これら攻撃因子と防御因子の2つの作用がバランスよく働いている場合はよいのですが、攻撃因子が強くなりすぎたり、防御因子が弱まることで、胃の粘膜がこわれてしまうのです。
 胃酸やペプシン以外にも以下のような攻撃因子があります。その第一に考えられるのがストレスです。ストレス(精神的、肉体的を問わず)によって、例えば自律神経(脳の命令に関係なく働く神経。夜眠っていても心臓や胃が働くのはこの神経のおかげ)に変調が起き、胃液が出すぎたり、胃の粘膜表面の血管の収縮によって血液の流れの悪いところができ、その部分の防御因子の力を低下させるのです。
 また、最近は、ヘリコバクター・ピロリという菌がほとんどの潰瘍の原因(胃酸のもとでアンモニアを発生させ、粘膜をこわす)ではないかといわれ、現在注目の的です。ヘリコバクター・ピロリについては後ほど説明します。
 その他、攻撃因子と考えられるものとして、薬物、喫煙などがあります。薬物としては、消炎鎮痛剤、ステロイド剤、抗生物質などがあげられますが、服用する機会が多い消炎鎮痛剤による潰瘍がとくに問題とされています。非ステロイド系抗炎症剤(Non-steroidal anti‐inflammatory drug:NSAID)による潰瘍発症頻度が高く、潰瘍発症にかかわるものとしては、胃粘液量の減少、プロスタグランジン(胃粘膜細胞保護作用を示す防御因子)合成の低下、胃粘膜血流の減少などがあげられています。
 喫煙については、胃に対して粘膜血流の減少・酸分泌の亢進(こうしん)と悪影響を及ぼし、本当に百害あって一利なしです。防御因子としては、先にあげた粘液、重炭酸、血液の流れ、プロスタグランジンの他には、ホルモン(酸分泌を抑制したり、粘液や重炭酸分泌を促進)があります。
[ヘリコバクター・ピロリ(Helicobacter pylori)](図:ヘリコバクター・ピロリ菌)
 グラム陰性桿菌(かんきん)で、胃酸のもとで生息します。胃粘膜障害を生じる因子はいくつかありますが、ピロリ菌が発生するアンモニアが粘膜障害性を有することが主と考えられています。ピロリ菌陽性率は、胃潰瘍では70〜80%、十二指腸潰瘍では90〜100%と高くなっています。しかし、日本人では無症候者でも40歳以上で陽性率は約80%と高く、陽性だからといってあわてることはまったくありません。なお、ご存じの方もおられると思いますが、2005年、胃内にこの菌を発見したオーストラリアの病理学者ワーレン氏と内科医マーシャル氏にノーベル賞が授与されました。
【症状 】
[1]とくにみぞおちのあたり(心窩〈しんか〉部、上腹部)がズキズキと痛み、空腹時、食後すぐ、食後1〜3時間と様々な時間に痛みます。多くの場合、摂食により痛みが軽減します。
[2]胃酸の出すぎで、胸やけがし、酸っぱいげっぷ(呑酸〈どんさん〉)が出ます。
[3]悪心(おしん:むかつき)、嘔吐(おうと)、食欲不振、みぞおちのあたりの重苦しさなどですが、いずれも胃潰瘍だけの症状ではありません。
[4]胃壁の血管に傷がつくと、吐血や下血がみられます。吐血は、鮮血(せんけつ:真っ赤な血)の場合や黒色化した(コーヒー残渣様〈ざんさよう〉)場合があります。鮮血は大量出血で出血が続いている場合で、コーヒー残渣様の場合は出血が持続している場合もあるし、止血している場合もあります。
[5]高齢者では、無症状で検診などで初めて発見される場合もあります。
[6]他覚症状としては、上腹部、心窩部に圧痛を認めます。
【診断 】
 どの科に行けばよいか? ――内科、消化器科、胃腸科です。これらで外科的治療が必要と判断されれば、消化器外科のある施設に転送となります。
・問診
 上記症状の有無、既往歴、生活習慣、薬剤の服用歴、喫煙の有無、飲酒歴の聴取でおおよその診断は可能です。
・胸部・腹部単純X写真
 消化管穿孔(孔があく)の診断に有効です。
・胃透視検査
 バリウムを服用して、胃壁の変化をみる検査です。
・胃内視鏡検査
 直接胃粘膜の変化をみられるので、診断には欠かせない検査です。悪性疾患との鑑別のために組織の採取もできます。
・ピロリ菌感染の診断
 内視鏡を用いる方法では、生検(せいけん)組織を用いる培養、鏡検(きょうけん)、迅速ウレアーゼ試験、胃液を用いるPCR法、生検組織を用いないフェノールレッド色素散布法があります。内視鏡を用いない方法では、血清抗ピロリ菌抗体価測定や尿素呼気(こき)試験があります。それぞれ利点、欠点があります。 
【標準治療 】
 胃潰瘍の手術件数は、ここ十数年ほど前から、極端に減少してきました。これは特効薬の出現によるところが大きいのです。
1)内科的治療
 症状の改善、病変の治癒促進、再発の予防が治療の中心になります。胃潰瘍を治すには、攻撃因子を弱めるか防御因子を強くするかのどちらかです。
 攻撃因子を弱める薬(攻撃因子抑制剤)には、まず制酸剤があります。この薬は、胃酸を中和させて力を弱めます。それからH2ブロッカー、プロトンポンプ阻害(そがい)剤(PPI)という薬があります。これらが先に述べた特効薬で、酸の分泌を直接抑える働きをします。その効力はPPI>H2ブロッカーですが、どちらも痛みに対してはかなり早い時期に効果を示します。
 これらの薬と一緒に投薬されることが多い防御因子を強める薬(防御因子増強剤)としては、粘膜保護薬があります。粘膜にベールをかけて胃酸の直接の刺激から守る役目をします。その他、防御因子増強剤としては、組織修復促進薬、粘液産生・分泌促進薬、粘膜血流改善薬、プロスタグランジン製剤などがあります。これらの薬剤から選択、併用し、効果(潰瘍の治癒)をみながら漸減(せんげん)し治療を進めていきます。
2)外科的治療
 特効薬出現のおかげで手術(待機)の件数は激減し、私たちにとっても喜ばしいことです。でも緊急を要する手術はあまり変化はないようです。特効薬を規則正しく飲んでも再発を繰り返す場合(難治性)、潰瘍からの出血が止まらない場合(出血性)、胃の壁に孔(あな)があいた場合(穿孔性)、胃の出口近く(幽門〈ゆうもん〉という)の潰瘍のために通り道が狭くなり、食べ物の通りが悪くなった場合(幽門狭窄〈きょうさく〉という)などには、やはり手術(内視鏡を使用する治療も含む)が必要です。手術としては、内視鏡を用いて止血したり、腹腔鏡(ふくくうきょう)を用いて穿孔部を閉鎖したり、従来のように病巣部を切除する場合などがあります。
3)ピロリ菌除菌療法
 再発を繰り返す潰瘍(難治性)に対し、ピロリ菌の除菌が再発を著しく減少させることが明らかとなっています。欧米では、すでにピロリ菌陽性潰瘍に対し除菌療法が行われています。日本でもようやく平成12年暮れ、ピロリ菌陽性潰瘍に対する除菌療法が保険適応されました。
 その後、早期胃ガンに対する内視鏡治療後や限られた疾患に保険適応され、いよいよ慢性胃炎に対しても近い将来保険適応されるようです。これで、胃・十二指腸潰瘍やとくに胃ガンの患者さんが激減してくれれば非常にうれしいことです。その療法は、前述のPPIと抗生剤2種の3剤併用療法で、これも今まではPPI+アモキシシリン+クラリスロマイシンの併用しか認められていませんでした。が、除菌不成功例も少なくなく、そういった場合の二次除菌のための抗生剤の組み合わせが認められるようになりました。それは、PPI+アモキシシリン+メトロニダゾール3剤の併用です。しかし残念ながら、二次除菌でも除菌できない場合があります。
【予後/生活上の注意 】
 薬は、医師の指示どおりにきちんと服用することが大切です。自己判断で服用するのをやめてしまったり、服用する間隔をあけることは危険です。
1)再発について
 特効薬を服用すると胃痛はすぐ治まりますが、潰瘍が完治したわけではないのです。自己判断で急にやめるとリバウンド現象を起こすことがあります。また、きちんと服用を続けていても胃潰瘍は特効薬出現後も高い再発率(2年で約30%)を示しています。そのため、特効薬の量を減らして長期間服用したり、制酸剤や粘膜保護剤を引き続き服用する必要があります(維持療法)。
2)胃ガンへの移行
 基本的に胃潰瘍から胃ガンへの移行はないとされています。が、潰瘍を伴った胃ガンもありますので、十分な観察は必要です。また、維持療法中の内視鏡検査で、胃潰瘍とは違う場所にたまたま胃ガンが発見されることもあります。こういったことからも、1年に1回は検診の意味で胃内視鏡検査は受けたほうがいいでしょう。
3)再発予防
 もちろん医師の指示どおりにきちんと服用することが前提です。その薬の効果をあげるためには各自で注意すべきことがあります。他の疾患についてもいえることですが、病気を治すのは自分で、医師はあくまでもそれを手助けするだけです。生活上、再発予防のための注意点をいくつかあげてみます。
[1]いろいろなストレスが原因となっている場合が多いので、自分なりのストレス解消法を見つけて下さい。何度もいいますが、喫煙はストレス解消にはなりません。少なくとも胃にはストレッサーです。
[2]胃の負担を軽減させてあげることも大切です。つまり、胃の仕事である消化を助けるためによく噛んで下さい。噛むことは脳の刺激にもなるし、歯にもいいそうです。
[3]タバコは厳禁。攻撃因子のところ(概説の項)でも述べましたが、特効薬の効果を下げたりします。再発を恐れるのであればやめて下さい。
[4]胃酸が出すぎて、胸焼けしたり酸っぱいげっぷ(呑酸〈どんさん〉)が出る時は、胃を刺激するようなもの(香辛料、アルコール、コーヒー、柑橘類、炭酸飲料など)は控えて下さい。
このページの執筆医師【寺下史朗

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【出典】 寺下謙三/日本医療企画
標準治療(第3版)