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疾患解説

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食道裂孔ヘルニア【しょくどうれっこうへるにあ】
Hiatus Hernia

[受診科] 消化器
受診のコツ

【概説 】
 「ヘルニア」(hernia)の意味は鼠径(そけい)ヘルニアの項でも説明していますが、その一部もしくは全部が本来あるべきところになく、逸脱している状態をいいます。食道は、頸部から始まり胸部(正確には後縦隔〈こうじゅうかく〉)を通り、腹腔(ふくくう)内に出たところで胃につながります。したがって、食道・胃接合部は腹腔内に位置するのが本来の姿です。その後縦隔から腹腔内への通じる孔(あな)を食道裂孔といいます。つまり食道裂孔ヘルニアとは食道裂孔より胃の一部あるいは全部が後縦隔内へ脱出した状態をいいます。胃の脱出の状況により次の3型に大別されます(図:食堂裂孔ヘルニア)。
[1]滑脱(かつだつ)型(sliding type)
 腹部食道、胃噴門(ふんもん)部、胃体上部が食道裂孔を通って後縦隔に脱出したもの。食道・胃接合部は横隔膜(おうかくまく)より上方に移行している。
[2]傍(ぼう)食道型(paraesophageal type)
 胃底部(いていぶ)のみが全周性に、食道裂孔から後縦隔へ脱出したもの。食道・胃接合部は腹腔内にとどまっています。
[3]混合型
 [1]と[2]の混合型。
 原因としては、先天性と後天性の場合がありますが、いずれも横隔食道靱帯(じんたい)、横隔膜食道裂孔右脚(うきゃく)などの胃噴門部固定機構(胃から食道への逆流を防止する役目を担っている)の異常によることが主です。
 ここでは、成人についてのみ述べることにします。成人に発生する大部分の成因は後天性であり、加齢による横隔食道靱帯の脆弱(ぜいじゃく)化、横隔膜下脂肪組織の退行変性、肥満、脊柱後彎(せきちゅうこうわん)などに加え、老人性肺気腫(きしゅ)、嘔吐など腹圧上昇の機転が加わることが誘因となって発生すると考えられます。
【症状 】
 本症の約20%は無症状との報告があるようです。また、重篤(じゅうとく)な合併症を起こすまで自覚されないこともあります。異常の程度と症状の強さとは必ずしも並行しません。主な症状としては、げっぷ、胸やけ、上腹部の腹満感、逆流感、胸部でのつっかえ感、嚥下(えんげ)時のしみる感じ、嚥下障害、胸骨後部の圧迫感・疼痛(とうつう)・灼熱(しゃくねつ)感などがあります。時に狭心症の発作との鑑別が必要になるほど胸痛が強いこともあります。
【診断 】
1)胸部単純X線検査
 胃のガス像の位置、心陰影に重なるガス像の有無などをみます。こういった所見を認めた場合は、診断は比較的容易につきます。
2)上部消化管造影検査
 通常はバリウムを使います。食道の長さ・胃の位置などを確認します。同時にバリウムの通過の状態もチェックします。また体位変換によって、胃から食道への逆流の有無も確認できます。
3)内視鏡検査
 本症の診断には必要不可欠な検査といっていいでしょう。食道胃接合部の位置の直接的な確認、食道裂孔の弛緩(しかん)の有無の確認(典型的な内視鏡像を示します)ができます。診断のみならず、合併することの多い食道炎(逆流性食道炎)の程度の診断や潰瘍(食道や脱出胃にみられる)・バレット(Barrett)食道・食道ガン・胃ガンなど他の疾患との鑑別診断にも有用な検査といえます。程度の診断ということでは、食道内圧測定検査や24時間食道pH測定検査などもありますが、ここでは省略します。
4)心電図
 虚血性(きょけつせい)心疾患との鑑別および合併の有無の確認のため必要です。
5)この疾患には、胆石症や大腸憩室(けいしつ)を合併することが多い(これら3つをSaintの3主徴〈さんしゅちょう〉という)ため、検査しておいてもいいと思います。
【標準治療 】
 症状がない場合にはとくに治療の対象にはなりません。症状の大部分が逆流によるものです。
 治療方針としては、[1]まず保存的療法を試みる、[2]保存的療法で症状が改善されないもの、ガンを合併するもの、ならびに傍食道型の場合(呼吸循環障害や脱出胃からの出血の頻度が高いため)は手術療法が行われます。
1)保存的療法
 逆流の防止、胃酸分泌の抑制、胃内容排出促進、食道粘膜保護が主な目的となります。
[1]姿勢
 食事摂取後は、横臥(おうが:横になること)・前屈位(ぜんくつい:前かがみ)を禁止します。解剖学的には、逆流は臥位の中では腹臥位(ふくがい:うつぶせ)で最も少ないのですが、成人ではなかなかとりにくい体位ですので、就寝時には15〜30°程度上半身を高くする体位をとることが大事です。
[2]食事
 消化のよいものを少量ずつ何回にも分けてとるようにします。つまり、満腹に食べるのを控え腹8分目以下にします。就寝前の食事も控えます。またアルコール、コーヒー、チョコレート、脂肪分の多いものなども避けます。便秘・肥満を解消(どちらも腹腔内圧を上げるためヘルニアを助長させる)するためです。
[3]薬物
 胃酸分泌の抑制として、プロトンポンプ阻害剤(PPI)、H2ブロッカー(胃潰瘍の項で詳細説明)を使用します。現時点では、初期治療でPPI、維持療法でH2ブロッカーを使用するのが最もよいと考えます。
 ・初期治療
 PPI(タケプロン、オメプラール、パリエット)
 ・維持療法
 H2ブロッカー(ガスター、ザンタック、プロテカジン、アシノンなど)
 症状が強く速効性を求める場合は、粘膜保護作用がある水剤のアルロイドGが処方されます。最近は、維持療法においてもPPIを用い、症状が安定してきたらPPIの用量を減量したり、症状がでたらPPIを服用するといった間欠的治療も行われております。また、夜間の酸分泌抑制はH2ブロッカーのほうが優れているとの報告もあり併用することもあるようですが、両剤の併用は保険では認められていないため、保険診療内では難しいところだと考えます。PPIの服薬により、胸やけの症状はほとんどが軽減・消失します。そのほかの薬物治療として、食道・胃の運動能力を亢進させる目的で、消化管運動が促進剤を併用することもあります。また、他疾患で服用している薬により酸逆流を悪化させていることもありますので、服用中の薬の情報は医師に十分知らせることが大切です。なお、詳細な処方例は「逆流性食道炎」と同じです。
2)手術療法
 手術方法は、その程度や合併症にもよるので詳細は略しますが、要点としては以下のようなことになります。
 [1]脱出した胃の整復(せいふく)。腹部食道の確保。
 [2]食道裂孔の縫縮(縫い縮めることにより孔を小さくする)。
 [3]食道・胃の固定。
 以前は、開腹・開胸して手術を行っていましたが、この分野でも最近は腹腔鏡を用いた手術が行われるようになってきました。
《緊急時の対応》
 この疾患自体は、それほど緊急性はありません。胸が焼けるように痛む時は少し水を飲んで下さい。しかし、同じ胸痛を示すものとして心筋梗塞や狭心症などがあります。それら他の疾患との鑑別のため、なるべく早めの医療機関の受診は必要と考えます。
【生活上の注意/予防 】
 これは治療の項でも述べましたが、以下の点に留意して下さい。
 [1]腹6〜7分めにする。
 [2]食べて直ぐ横にならない。前屈みの姿勢もとらない。
 [3]就寝の際も、上半身を少し高めにする。
 [4]胃酸分泌を促すような食事をなるべく避ける。
 [5]便秘・肥満を解消する。
 [6]炭酸系の飲み物も控える。
 胸やけを訴える方が結構多く、最近では総称して「胃食道逆流症(GERD)」と呼ばれ、その主な原因として食道裂孔ヘルニアがあります。
 以上で述べてきましたように、この疾患も大きな意味では生活習慣病の1つといってもいいでしょう。
このページの執筆医師【寺下史朗

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【出典】 寺下謙三/日本医療企画
標準治療(第3版)